Kava Kava

Kava Kava ist ein pflanzliches Präparat mit Extrakten aus der Kava-Pflanze (Piper methysticum). Es wird von Befürwortern zur Behandlung von leichten und mäßiggradigen Angstzuständen und zur Gemütsaufhellung empfohlen und als sogenannte Life-Style-Droge verwendet. Ein Nachweis der behaupteten Wirksamkeit bei genannten Zuständen findet sich nur in alten, qualitativ schlecht designten Studien. In neueren Studien besserer Qualität konnte keine überzeugende Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo festgestellt werden.

Herkunft

Die Kavapflanze ist unter verschiedenen Bezeichnungen im angloamerikanischen, französischen und deutschen Sprachraum bekannt: ava, Ava pepper, ava root, awa, gea, gi, intoxicating pepper, intoxicating long pepper, kao, kava kava, kava root, kavain, kava pepper, kavapipar, kawa, kawa kawa, kawa pepper, kawapfeffer, kew, Piper methysticum, Macropiper latifolium, Piper inebrians, maori kava, malohu, maluk, meruk, milik, Racine di poivre envivrant, Racine de poivre narcotique, Rauschpeffer, polynesischer Pfeffer, rhizoma di kava-kava, sakau, tonga, Wurzelstock, yagona, yangona, yaqona, yongona.

Die Kavapflanze ist ein Strauch, der bis zu 4 Meter hoch werden kann. Die Pflanze besitzt mächtige, 2-10 kg schwere, verästelte, sehr saftige Wurzelstöcke.

Die ursprüngliche Heimat der Kavapflanze ist unbekannt, man vermutet sie aber auf Neu-Guinea oder den Neuen Hebriden. Kulturformen der Kavapflanze werden auf allen Inseln im Pazifik angebaut (Wichtl 1997). Dort wurde Kava als angstlösendes Mittel (Anxiolytikum) von der autochthonen Bevölkerung eingesetzt - meist als Trank vor einer wichtigen religiösen Zeremonie (Heiligenstein und Günther 1998).

Wirkkomponenten

An Inhaltsstoffen sind ätherische Öle und Flavonoide (hierunter Chalkone und Flavone wie das Flavokain A) in der Wurzel enthalten. Auch finden sich neben reichlich Stärke weitere Substanzen, die die eigentliche Wirksamkeit der Pflanze bestimmen - 1-2% Kawain, 0,6-1% Dihydrokawain (Marindin), 1,2-2% Methysticin, 0,5-0,8% Dihydeomethysticin und 0,9-1,7% Yangonin. Die Trockenextrakte der Droge sind je nach Hersteller mit einem Anteil von 20-70% Gesamt-Kawapyronen-Gehalt ein Bestandteil pflanzlicher Psychopharmaka (Wichtl 1997).

Umsatzvolumen in Deutschland

Kava-Kava-Präparate waren bis vor kurzem in Deutschland im Arzneimittelhandel erhältlich. Der Umsatz für das Jahr 1995 lag allein für drei Präparate (darunter ein Kombipräparat aus Kavakavawurzelextrakt und Baldrian) bei einem Verordnungsvolumen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung von etwa 5 Mio. Euro. Wie viel Umsatz mit frei verkäuflichen Kava-Kava-Produkten (z.B. über das Internet) getätigt wird, ist unbekannt.

Indikationsprofil

In den letzten Jahren haben Kava-Kava-Präparate in der Eigentherapie von Angststörungen an Bedeutung gewonnen; pflanzliche Arzneimittel haben in den letzten Jahren generell einen großen Aufschwung erlebt. Eine anxiolytische (angstlösende) Wirkung für Kava-Kava ist durch kontrollierte klinische Studien (s.u.) belegt worden. Allerdings gilt dies nicht für andere Phytopharmaka wie Hopfen-, Baldrian- oder Passionsblumenzubereitungen. Viele Patienten nehmen Kava-Kava (ähnlich wie Johanniskraut) bei seelischen Befindlichkeitsstörungen oder bei nervösen Angst-, Spannungs- und Unruhezuständen ein. Die Präparate eignen sich nach Wichtl nicht zur Behandlung akuter Angstzustände (z.B. Panikattacken) und die Anwendung sollte ohne ärztlichen Rat auch nicht länger als drei Monate dauern. Laux empfiehlt zunächst einen Therapieversuch mit Kava-Kava-Präparaten bei leichtgradigen Angstzuständen mit Dosen von 60-240 mg pro Tag.

Klinischer Wirksamkeitsnachweis

Dass Kava-Kava-Präparate in der genannten Dosierung eine gegenüber Placebo überlegene Wirksamkeit besitzen, zeigte eine randomisierte Studie an 101 Patienten (52 unter Verum, 49 unter Placebo), die über 25 Wochen mit einem standardisierten Präparat (Kava-kava Extrakt WS 1490) in einer Dosis von 90-110 mg Trockenextrakt (= 70 mg Kavalaktonen) behandelt wurden. Die Patienten hatten an Agoraphobie, spezifischen Phobien, sozialer Phobie, generalisierter Angststörung und nervösen Angstzuständen gelitten. Die Patienten wurden vor und nach der Therapie mittels verschiedener testpsychologischer Instrumente (u.a. Fragebogen HAMA, self-report-inventory SCL-90-R) befragt und der HAMA-Score reduzierte sich signifikant in der Verumgruppe von anfänglich 30,7 (Placebo 31,4 Punkte) auf 9,7 Punkte (Placebo 15,2 Punkte). Die Verum-Patienten beurteilten ihre Symptomatik nach Therapieende in 53,1% als sehr viel besser, während dies nur 30,2% der Placebotherapierten berichteten. Die Drop-out-Rate - also die Anzahl von Patienten, die aufgrund therapiebedingter Nebenwirkungen die Studie vorzeitig verließen - lag unter Kava-Kava mit 3 Patienten (5,6%) weniger als halb so hoch als in Placebo (n=7; 14,2%).

In einer konventionellen Beobachtungsstudie ohne Placebokontrolle im Bezirkskrankenhaus Haar bei München zeigte sich, dass unter einer Kava-Kava-Extrakt-Tagesdosis von 100 mg Patienten mit nichtpsychotischen Angststörungen profitieren konnten. 52 Personen wurden in die Studie aufgenommen und u.a. nach Therapieende mit standardisierten Erhebungsbögen befragt. 17,3% bewerteten den Behandlungserfolg als sehr gut, 63,5% als gut, 13,5% als mäßig und 5,8% als schlecht. Nebenwirkungen im Bereich Leber oder Niere wurden nicht beschrieben, allerdings klagte ein Patient bei Therapieende über Magenprobleme und einen bitteren Geschmack auf der Zunge.

Connor et al. ermittelten widersprüchliche Ergebnisse nach Anwendung eines Kava-Kava-Extraktes (Piper methysticum) zur Behandlung von nach DSM IV-Kriterien diagnostizierten Angstzuständen. 47 Erwachsene hatten über 4 Wochen in einem randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindversuch entweder den Extrakt oder Placebo erhalten. Wöchentlich wurde die Wirksamkeit der Medikation anhand verschiedener Krankheitsskalen (Hamilton Anxiety Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale/HADS, Self Assessment of Resilience and Anxiety/SARA) überprüft. Sowohl unter Placebo als auch Kava-Kava-Medikation kam es zu einer Verbesserung der Symptomatik. Während Kava-Kava unter Anwendung der SARA-Skala besser als Placebo in der Therapie geringgradiger Angstzustände abschnitt, war pikanterweise Placebo wirksamer (HADS- und SARA-Skala), wenn starke Angstzustände behandelt wurden. Eine besonders deutliche Überlegenheit von Kava-Kava-Extrakt fand sich in dieser Studie nicht.

Nebenwirkungen und Folgeschäden

So harmlos wie in der Werbung suggeriert, ist die (eigenverantwortliche) Anwendung von Kava-Kava-Präparaten nicht.

Das arznei-telegramm (2000) berichtete von Patienten, die nach mehrwöchiger Einnahme von Kava-Kava-Extrakten massive Leberschäden erlitten. So entwickelte ein 50jähriger Mann einen Ikterus (Gelbsucht) mit massivem Anstieg von Bilirubin und Lebertransaminasen. Die Leber versagte und es wurde sogar eine Lebertransplantation notwendig, um sein Leben zu retten. Bei einer 33jährigen Frau hatte sich nach zweimonatiger Selbstmedikation die Leberfunktion ebenfalls rapide verschlechtert, wobei sich die Laborwerte nach Absetzen des Mittels wieder verbesserten. Bei der Interkantonalen Kontrollstelle der Schweiz (IKS) sind bisher neun Berichte über Leberschäden in Verbindung mit Kava-Kava-Einnahme bekannt geworden, wobei die Symptome sich bereits bei regulär empfohlenen Dosierungen einstellten. Die Betroffenen hatten mit Tagesdosen von 60-210 mg die Empfehlungsspanne von Laux nicht oder in Einzelfällen nur moderat überschritten. Das arznei-telegramm bewertete Kava-Kava als nicht mehr verkehrsfähig und empfahl Anwendern, bei Beschwerden wie ungewöhnlicher Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Abfall des Quickwertes unter 50% oder bei Entstehung eines Ikterus Kava-Kava-Präparate sofort abzusetzen.

Auch in einem Artikel des Deutschen Ärzteblattes werden die Risikofaktoren für hepatotoxizische Effekte durch Kava-Kava beschrieben, wie Überdosierung, zu lange Therapiedauer, falsche Indikation, Komedikationen, Alkohol, Alter, Herstellungsverfahren und unbeabsichtige Reexposition.

"Kava-Extrakte können toxische Leberschäden auslösen, wobei eine metabolisch-idiosynkratische Genese vorherrschend ist und zusätzlich überhöhte Dosierungen und eine lange Therapiedauer maßgeblich beteiligt sind. Da Kava-Extrakte weltweit vertrieben und eingenommen werden und ein Vertriebsverbot nur in wenigen Ländern ausgesprochen wurde, sollten wegen der sehr seltenen, aber lebensbedrohlichen hepatotoxischen Nebenwirkungen eine Reihe von Empfehlungen diskutiert und beachtet werden"

"Toxische Lebererkrankungen durch Kava-Extrakte sind sehr selten, aber potenziell lebensbedrohend. Strikte Einhaltung der empfohlenen Dosierung, kurze Therapiedauer und regelmäßige Kontrollen sind wichtige Maßnahmen der Prävention."

Dies waren nicht die ersten Negativberichte über Kava-Kava. Bereits Ende der 1980er Jahre berichteten Mathews et al. über gesundheitliche Probleme von Aborigines in Arnhem Land/Australien. 39 Kava-Nutzer und 34 Personen, die Kava nicht benutzten, wurden hinsichtlich ihres Gesundheitszustandes untersucht, wobei die Kava-Nutzer zwischen 100-440 Gramm Pflanzenpulver pro Woche konsumierten. Bei den in Arnhem Land lebenden Aborigines ist es üblich, getrocknetes Pflanzenpulver in einem Gefäß mit kaltem Wasser aufzulösen und dieses Gemisch zu trinken. Es zeigte sich, dass die Kava-Trinker dosisabhängig über Nebenwirkungen klagten. Sie wiesen häufiger ein aufgedunsenes Gesicht und Hautrötungen, einen pathologischen Patellasehnenreflex, Untergewicht und erhöhte Lebertransaminasewerte auf. Zusätzlich waren die Spiegel von Leberstoffwechselprodukten wie Albumin, Plasmaprotein, Harnstoff und Bilirubin im Serum vermindert, was auf eine eingeschränkte Syntheseleistung der Leber hindeutete. Der Dauerkonsum dieses Pflanzenpulvers gefährdete demnach die Gesundheit der Konsumenten und zwar zunächst primär durch Schädigung ihrer Leberfunktion.

Leberschäden sind nicht die einzigen Nebenwirkungen, die dauerhafter Kava-Kava-Konsum bewirken kann. Jappe et al. berichteten über zwei Patienten, die jeweils über etwa drei Wochen Kava-Kava-Extrakte gegen ihre Angstgefühle eingenommen hatten. Ein 70jähriger Mann entwickelte daraufhin ein Erythem im Bereich des Brustkorbes, des Rückens und des Gesichts. Eine 52jährige Frau hatte Hautausschläge in den gleichen Bereichen und zusätzlich noch an den Armen. Da Kavapyrone fettlöslich sind, können sie direkt Schäden im Bereich der Haut bewirken. Auch diverse andere Publikationen berichteten (z.T. im Tierversuch) von Hautveränderungen nach längerem Kava-Kava-Konsum im Haut- und Mundschleimhautbereich.

Offensichtlich treten auch Arzneimittelwechselwirkungen unter Kava-Kava-Therapie auf. Almeida und Grinsley berichteten über einen Patienten, der unter Benzodiazepintherapie (Alprazolam) gestanden hatte. Der 54jährige Patient hatte zusätzlich einen "natürlichen Tranquillizer" eingenommen, wobei es sich um ein frei verkäufliches Kava-Kava-Produkt gehandelt hatte. Bereits nach dreitägiger Eigentherapie wurde der Mann in einem halbkomatösen, desorientierten Zustand in die Klinik aufgenommen. Sein Zustand besserte sich nach Absetzen der Kava-Kava-Medikation wieder. Dies zeigt, dass Kava-Kava- Präparate in der Lage sind, zumindest Benzodiazepine in ihrer Wirkung deutlich bis hin zur Bewusstseinseintrübung zu verstärken.

Rezepturmäßige Zubereitungen aus Kava Kava (Piper methysticum) sowie Kavain einschließlich homöopathischer Zubereitungen mit einer Endkonzentration bis einschließlich D 4 gelten als bedenkliche Rezepturen.

Schaden- und Todesfälle

In der Schweiz registrierte die Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel (IKS) eigenen Angaben zufolge bisher 10 Fälle von Leberschädigungen durch Kava-Kava. Sieben Patienten erlitten einen Ikterus, bei drei Patienten sank zusätzlich noch der Quick-Wert unter 45%, was eine drastische Verschlechterung der Blutgerinnungsgeschwindigkeit anzeigt. Bei einem der zehn Betroffenen musste wegen akuten Leberversagens eine Transplantation vorgenommen werden. Bezieht man die Anzahl dieser Meldungen auf die Verkaufszahlen, so schätzt die IKS, dass es zu einem schweren Zwischenfall pro 170.000 Anwendungsmonate kommt. Vier der oben genannten zehn Fälle sollen sich in einem Zeitraum von nur neun Monaten ereignet haben. Dies sei für ein Produkt, dessen Indikation nicht lebenswichtig sei, eine untragbar hohe Zahl von Zwischenfällen. Die IKS plant derzeit, sämtliche registrierten Präparate, die alkoholische (ethanolische) Auszüge aus Kavarhizom enthalten, als apothekenpflichtig einzustufen und die Hersteller zu zwingen, entsprechende Warnhinweise auf mögliche Leberschäden in die Beipackzettel aufzunehmen. In der Novemberausgabe berichtet das arznei-telegramm, dass der von der Schweizer Firma Schwabe angebotene Kava-Extrakt "Laitan" aufgrund einer negativen Nutzen-Risiko-Relation (Verdacht auf Leberschädigung) von der Interkantonalen Kontrollstelle vom Markt gezogen wurde. In Deutschland war das Mittel weiterhin erhältlich.

In Kanada warnt mittlerweile Health Canada seit Mitte Januar 2002 vor dem Konsum Kava-haltiger Produkte und ruft dazu auf, der Behörde Schadenfälle zu melden.

In den USA ruft Dr. Christine Lewis Taylor, Direktorin des "Office of Nutritional Products, Labeling and Dietary Supplements" und des "Center for Food Safety and Applied Nutrition" der Food and Drug Administration (FDA), ebenfalls zur Vorsicht auf. Dafür ursächlich dürften eine ganze Reihe von Nebenwirkungsfällen in den Vereinigten Staaten sein, die im DFA/CFSAN AEMS Report nachzulesen sind. Dort sind 35 Schadenfälle im Zusammenhang mit dem Konsum Kava-Kava-haltiger Nahrungsergänzungsmittel verzeichnet, wobei sogar zwei Todesfälle zu beklagen sind. Es handelt sich dabei um Produkte der in Szenekreisen einschlägig bekannten Firma Twin Labs (Alvita Chinese Mellow Magic Herbal Tea) sowie um das Produkt 'Cybergenics HG 6' von L&S Research Corporation.

Situation in Deutschland

Dem deutschen Bundesinstitut für Arzneimittel (bfarm.de) waren laut Brunner seit dem Jahre 1995 neun Zwischenfälle in Deutschland bekannt geworden, bei denen Kava-Kava-Produkte zu Leberfunktionsstörungen führten. Allerdings war unklar, ob die hepatotoxische Wirkung nicht auch von der Art des Extraktionsmittels des Pflanzenextraktes abhing. In Deutschland hatten von den insgesamt 79 verkehrsfähigen Kava-Produkten gerade einmal 28 (35%) eine Zulassung. Im Gegensatz zur Schweiz waren in Deutschland Kava-Präparate apothekenpflichtig.

Im Juni 2002 widerrief die BfArM schließlich die Zulassung Kava-Kava-haltiger Arzneimittel in Deutschland. Es begründete seine Entscheidung damit, dass diese Arzneimittel schwere Nebenwirkungen an der Leber verursachen können und diesen Risiken kein ausreichender Nutzen gegenüber steht. Dem BfArM lagen zu diesem Zeitpunkt über 40 Einzelfallberichte aus Deutschland über großenteils schwerwiegende Leberschäden vor, die im Zusammenhang mit der Anwendung von Kava-Kava- oder kavainhaltigen Arzneimitteln auftraten. Es gibt Hinweise darauf, dass die Leberschäden bei höheren Dosierungen relativ häufiger und schwerer sind. In sechs Fällen war es zu einem so weitgehenden Leberversagen gekommen, dass eine Lebertransplantation notwendig wurde. Drei Patienten starben an den Folgen des Leberschadens. In mehreren anderen Fällen konnte die Leber sich nach Beendigung der Kava-Kava-Medikation wieder erholen. Nach Auffassung des BfArM haben die von den pharmazeutischen Unternehmern vorgelegten systematischen Untersuchungen zum therapeutischen Nutzen der Kava-Kava-Präparate entweder (bei Dosierungen bis 120 mg) praktisch keinerlei Hinweise auf eine Wirksamkeit in den beanspruchten Anwendungsgebieten ergeben oder (Dosierungen oberhalb 120 mg) es bestand zwar ein gewisser Anhalt für eine mögliche Wirksamkeit, aber die Nachweisqualität entsprach keineswegs den heutigen Anforderungen. Daher kann das anscheinend höhere Risiko eines Leberschadens im höheren Dosisbereich nicht durch einen hier belegten möglichen Nutzen aufgewogen werden.

Das BfArM ist der Auffassung, dass für die o.g. Angst- und Spannungszustände andere Arzneimittel und Maßnahmen zur Verfügung stehen, bei denen das Verhältnis zwischen möglichem Nutzen und Risiko deutlich günstiger ist.

Kava-Kava-Arzneimittel dürfen nicht mehr in den Verkehr gebracht werden. Nicht betroffen von der Anordnung des BfArM sind homöopathische Präparate, bei denen die Kava-Kava-Menge sehr niedrig ist, was einmal mehr die Vorzugsstellung der homöopathischen Szene im deutschen Arzneimittelrecht demonstriert.

Auch international gab es zahlreiche z.T. drastische Schadenmeldungen. Meist werden Leberschäden berichtet. Todesfälle in zeitlichem Zusammenhang mit der Einnahme der Produkte sind aus den USA bekannt. Schadenmeldungen liegen auch aus der Schweiz vor. Drastische Nebenwirkungen sind im internationalen medizinischen Schrifttum seit fast 20 Jahren zunehmend beschrieben worden.

Literatur

• Ernst E. A re-evaluation of kava (Piper methysticum). Brit J Clin Pharmacol 2007, 64:4; 415-417

Weblinks

• http://www.dge.de/modules.php?name=News&file=article&sid=332
• http://www.medizin.uni-greifswald.de/gastro/Veroeffentlichungen/07.pdf

Quellennachweise

• Arzneiverordnungs-Report 1995 CD-ROM: Gustav Fischer Verlag, 1995